2021-05-07 第204回国会 参議院 地方創生及び消費者問題に関する特別委員会 第8号
しかし、離島人口の減少に伴い患者数は減少傾向であり、さらに、診療報酬請求額は大きく減少して支出超過となっているということでございます。原則として診療所ごとに管理者となる医師一名を配置し運営に当たっており、自治医科大学卒業生の派遣や全国からの公募という形で辛うじて医師を確保している現状です。 へき地や離島の医療に携わる医師の全国的な不足は今後も続く見通しでございます。
しかし、離島人口の減少に伴い患者数は減少傾向であり、さらに、診療報酬請求額は大きく減少して支出超過となっているということでございます。原則として診療所ごとに管理者となる医師一名を配置し運営に当たっており、自治医科大学卒業生の派遣や全国からの公募という形で辛うじて医師を確保している現状です。 へき地や離島の医療に携わる医師の全国的な不足は今後も続く見通しでございます。
医療分野においても、電子カルテや診療報酬請求といった観点で効率化を図るためにＩＣＴ化が進められてきたところでございますが、今後は、医療の質を向上させるという点からもＩＣＴ化を進める必要があるのではないかと考えておるところでございます。
医療輸出、日本出遅れということで、韓国が保険運用システムで攻勢を掛けているというふうな記事の内容なんですが、その記事の中で、韓国も医療保険制度では全ての国民を対象に保険料で運営されているというふうなことなんですけれども、ただ、韓国では、医療機関から診療報酬請求はほぼ電子化されて、その明細書、レセプトは、健康保険審査評価院がコンピューターで審査するというふうなことになっているんですね。
第五に、社会保険診療報酬支払基金について、従たる事務所の廃止や診療報酬請求書情報の分析等の業務の追加等の組織改革を行います。 最後に、この法律案の施行期日は、一部の規定を除き、平成三十二年四月一日としています。 以上が、この法律案の趣旨でございます。 御審議の上、速やかに可決していただくことをお願いいたします。
保健医療分野の主な公的データベースとして、まず、ＮＤＢ、ナショナルデータベースという、医療保険制度のもとで診療報酬請求に用いられるレセプトに記載された傷病名や投薬情報、特定健診の結果の情報などを蓄積したもの、次に、介護保険総合データベースという、介護保険制度のもとで介護報酬請求に用いられるレセプトに記載された介護サービスの種類や要介護認定区分などを蓄積したもの、そして、全国がん登録データベースという
この医療サービスの場合には、例えばこうしたケース、つまり医療保険機関がこうしたケースで返せと言われた場合には、医療保険機関は自己の診療報酬請求権を根拠にして保険者に対して給付訴訟を提起することができます。
このため、支払基金や国保連の基本理念に、新たに診療報酬請求書情報等の分析等を通じた国民の保健医療の向上及び福祉の増進などを位置づけるとともに、データ分析等に関する業務を追加することとしたものであります。
第五に、社会保険診療報酬支払基金について、従たる事務所の廃止や診療報酬請求書情報の分析等の業務の追加等の組織改革を行います。 最後に、この法律案の施行期日は、一部の規定を除き、平成三十二年四月一日としています。 以上が、この法律案の提案の理由及びその内容の概要でございます。 御審議の上、速やかに可決していただくことをお願いいたします。
集団的個別指導を受けた保険医療機関などのうちで、翌年度においても高額な保険医療機関等に該当するものなど、それから不適切な診療報酬請求に関する情報提供があったようなもの、そういうものを対象としまして個別指導をすると。
○根本国務大臣 不妊に関する診療報酬請求について、審査状況についてですが、不妊症が病名として記載されているレセプト約十七万八千枚のうち、査定された枚数が約二千枚、これは査定率約一・一％。この査定率については、不妊症以外の病名について査定されている部分も含んでおりますので、一般には比較できませんが、レセプト全体の査定率約一・〇％と比較して、顕著に高い査定率とはなっていないと認識しております。
また、福祉事務所による生活保護受給世帯の子供の健康管理における教育機関との連携に関しましても、就学援助に係る医療券を発行した者で医療機関からの診療報酬請求に対し支払がなされていない者をリスト化し、受診が確認されていない児童生徒の世帯に対しまして、福祉事務所のケースワーカーが電話や家庭訪問によって医療機関を受診するよう指導するなどの取組を行っている事例も承知しております。
しかし、残念なことに昨年は診療報酬請求が一件もありませんでした。その要因として、看護師の要件のハードルの高さが挙げられます。改善が不可欠であり、対応した対策の周知徹底を強力に推進してほしいと思います。高木副大臣、是非取り組んでいただけませんでしょうか。
これにつきましては、保険診療や診療報酬請求に関するルールについて周知徹底することを主眼といたしまして、地方厚生局が、カルテなどに基づき、懇切丁寧に指導を行うということとしております。 また、指導に当たりましては、学識経験者に現場での立ち会いをいただきまして、公正かつ適正な実施を図っているというところでございます。
そういう状況になっているわけでして、医療費については、医療機関から、これは医療費が掛かるのはもう当然、国民の生活にとって一番大事なところですから大切なんですけれども、医療費については、医療機関から診療報酬請求が不正又は不適切であると疑われた場合、厚労省から指導や監査がこれは行われるわけですけれども、その結果、不正又は不適切であるとして医療機関等に返還を求めた金額、これは平成二十七年度は幾らで、ここ十年間
社会保険診療報酬の支払基金におきまして、診療報酬請求に係る過去一年間分の支払データから抽出した結果、平成二十七年十一月から平成二十八年十月までの一年間で、診療報酬からの返還金控除額、これは支払うべき医療費から返還してもらうものを引いたその額でございますが、この額が約二十三・九億円でございました。 国民健康保険団体連合会における返還控除額については、現在鋭意確認中でございます。
一般的には、保険医療機関の診療報酬請求で適正に欠くものが発見された場合、当然返還を求めておりますけれども、個別の保険医療機関に関する指導結果についてはお答えを差し控えさせていただきたいというふうに思います。
続きまして、ちょっと順番を変えさせていただきまして、診療報酬請求に関する調査のことについてお伺いをしたいと思います。 今日付けさせていただいております資料の三枚目、個別指導の実施状況でありますけれども、厚生労働省、以前から、近畿厚生局など全国八つの厚生局というのがありまして、その厚生局を通じて不適切な請求をした疑いのある医療機関を選定して調査をしております。
○国務大臣（塩崎恭久君） 今御指摘をいただいた個別指導、保険医療機関に対する個別指導でございますけれども、不適切な診療報酬請求に関する情報提供があった場合、あるいは前年度の個別指導結果が再指導であった場合、それから患者一人当たりの請求点数が多い、高い、こういったことに該当する医療機関を総医療機関数の四％程度選定をするということにしております。
○政府参考人（鈴木康裕君） 御指摘の保険医療機関等に関する監査でございますけれども、まさに個別指導の結果、診療内容や診療報酬請求に不正等が疑われると、監査を行う必要があると判断された保険医療機関に対して行うということでございます。 この実施につきましては、指導のように年間の予定件数とか前もって言うわけにはいかないということでございます、実際の個別指導の結果に基づいておりますので。
そのときに、一緒に御指摘いただきましたが、やはり、こういうことを本当に活用いただいて、より高度の医療をやっていただく医療機関というのはどういうものかということも同時に議論していただいて、施設基準というものをより厳しく、こういうものが診療報酬請求できる医療機関というものを厳しく設定して、ふさわしいところで医療機能を果たしていただく、そのものとして使っていただきたいということでやっております。
診療報酬の審査、支払いは、全国二十三万の保険医療機関、保険薬局と約三千五百の保険者との間で、毎月の診療報酬請求書、レセプトの審査確定と支払いを行っているところでございます。 レセプトの件数につきましては、資料の数字の修正がございます。一月当たりの国保のレセプト件数が、資料では五千九百五十万件となっておりますが、正しくは七千八百二十万件でございます。
そういう意味におきましては、そういった保険者の大宗の代表の方の意見であるというふうに考えているということで申し上げておきたいということと、根本論として、資料の三ページにございますように、支払基金は保険者から独立して診療報酬請求書の審査、支払いの業務を行うための組織でございまして、国保連は市町村の国保の保険者が共同で設立をして、審査、支払いの業務のみならず、国保の保険者事務の共同処理、共同事業、または
しかしながら、統合といっても、組織を丸ごとお互い統合するのではなくて、例えば国保連がやっている診療報酬請求書の審査、支払いの業務だけ切り出して支払基金に統合して、国保連そのものは残して、その他の事業については国保連に継続してやっていただくという形でも、その審査、支払いの業務の部分の管理部門とかバックオフィス機能とか、そういう部門の効率化が図られるわけですから、私は、削減効果が望まれる、競争原理が働かないのであれば
○秋元司君 もう一つあえて言うならば、実際、表向きには、病院の看板には、例えば患者七人に対して一人の看護師が付きますよということを表示をされているやに聞きますけれども、実際、請求を上げるときには、実は患者一・四人対一という、そういった数値で診療報酬請求をしなくちゃいけないということにもなっているやに思うんですが、このことについて簡単に説明いただけますか、この理由について。
ただ、その際には診療報酬請求書に疾病名を記載することとされておりますが、化学物質過敏症については独立の傷病名コードが付けられていないために、審査支払機関が請求を審査する過程におきましてその詳細について診療に当たった診療機関などに問い合わせをするというケースもあったやに聞いております。